“关爱肾病患者”温暖行动报名表

一、基本信息：
KG
二、问卷部分（可选择填写）：
1、您的体检次数：
二年一次
一年一次
半年一次
基本不体检
2、您愿意接受疾病和健康相关的基因检测吗？
愿意
不愿意
3、病史资料：
（1）、您现在患有何种疾病（如心脑血管疾病、糖尿病和肿瘤等慢性病或其他重大疾病）：
（2）、您经常感到身体有何不合适：
（3）、您是否有药物过敏史？
否
是，我对
过敏
4、饮食和生活习惯：
（1）、您早餐就餐情况是：
每天都吃
经常不吃
偶尔不吃
（2）、您是否抽烟：
否
是，每天
支；
岁开始吸烟；如果您已戒烟，戒烟
年。
3）、您是否饮酒：
否
是：
少量
大量，白酒
两/次。
（4）、您的睡眠习惯：
早睡早起
晚睡晚起
时常熬夜
（5）、您是否经常服用保健品：
否
是，保健品
除上述信息外您个人希望补充说明的其他情况：